治疗手足癣北京医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8604561.html今日问答
问：大隐静脉曲张为什么左下肢多见？
阿源老师：这和左髂总静脉的走行有关，右髂总动脉骑跨左髂总静脉，还有第五腰椎前突，双重压迫所以更容易发生回流不畅。
真题回顾
下列关于肺癌发病的叙述，错误的是
A.肺癌发病率是男性肿瘤的首位
B.女性肺癌发病率明显增加
C.长期大量吸烟者周围型肺癌发病率高
D.城市比农村发病率高
题目解析
在工业发达国家和我国大城、空气污染相对严重，肺癌在男性的肿瘤发病率中已居首位，女性肺癌的发病率近年也明显增加，而农村空气污染相对不是太严重，农村发病率也相对较低，故，A、B、D选项正确。长期大量吸烟者发生肺癌的类型应为中央型肺癌。
故该题选项为C。
考点讲解
一、病因
1.长期大量吸烟
为最重要的风险因素，吸烟量越大、开始越早、时间越长危险性越高，戒烟后危险性下降，但是，致病效应不会完全消失。
2.其他致病因素
大气污染、烹饪油烟、职业接触、饮食因素、遗传易感性、基因变异。
二、病理
1.病理分型
（1）鳞状细胞癌
吸烟关系密切，男性占多数。起源于大支气管，中心型。分化不一，生长缓慢，病程长。转移通常先淋巴后血行。
（2）腺癌
近年来已成为最常见的肺癌。发病年龄普遍较低，周围型，生长慢，转移有时先血行后淋巴。
往年的题目里还会出现细支气管肺泡癌，是腺癌的一种特殊类型，源于肺泡上皮，影像学见磨砂玻璃样病灶，显微镜见癌细胞沿支气管、肺泡管、肺泡壁生长，不侵犯肺间质。
（3）小细胞癌
与吸烟关系密切，多见老年男性，中心型。神经内分泌起源，恶性程度高，生长快，早期既可以出现血行和淋巴转移。放化疗敏感，可迅速耐药，预后差。
（4）大细胞癌
与吸烟有关，多见老年男性，周围型。显微镜见多边形大细胞，胞质丰富松散，核大。分化程度低，预后不良。
2.转移
（1）直接扩散
癌肿由管壁扩散到管腔；扩散到临近肺叶；扩散到胸膜腔；扩散到胸壁纵膈等。
（2）淋巴转移
常见。小细胞癌早期即可转移。癌细胞先侵入肺叶周围淋巴结，然后到肺门淋巴结，最后到锁骨上、颈部淋巴结。同侧对侧均可发生，也可发生跳跃转移。
（3）血行转移
小细胞癌和腺癌较鳞癌常见。肺癌最常见的远处转移部位是骨、脑、肝等。
三、临床表现
1.早期肺癌
特别是周围型肺癌，往往没有任何症状，多于胸片或CT时发现。临床常见咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促。最常见症状是咳嗽，癌肿侵犯较大支气管后常出现刺激性咳嗽。
2.晚期肺癌
肺癌症状不典型，转移后可出现压迫或者浸润性症状：
（1）压迫或者侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；
（2）压迫或者侵犯喉返神经，声带麻痹，声音嘶哑；
（3）压迫上腔静脉，引起静脉阻塞综合征；
（4）侵犯胸膜，引起胸膜腔积液；
（5）癌肿侵入纵膈，压迫食管，引起吞咽困难；
（6）肺上沟瘤：侵入纵膈压迫胸廓入口的器官或组织，引起Horner综合征。
3.远处转移表现
脑转移可以引起头痛、恶心、其他神经系统症状和体征；骨转移可以引起骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高；肝转移可致右上腹疼痛、肝大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高；皮下转移可触及皮下结节。
4.副瘤综合症
由于肿瘤产生内分泌物质，临床上出现非转移性的全身症状。如骨关节病综合征、Cushing综合征等。
四、辅助检查与诊断
1.胸部X线正侧位片
最常用筛查方法，中心型肺癌早期可无异常征象。癌肿阻塞支气管时候会有肺不张。侵及纵膈会有纵膈增宽，不张的上叶肺和肺门联合形成「反S」征象。
2.CT
发现早期肺癌最有效手段，中心和周围型肺癌均有重要价值。
3.PET
肺癌定性诊断和分期最好、最准确无创检查（八版教材已删除此说法）。
4.MRI
常用，对于上沟瘤引起的局部受累情况，可提供更准确信息。
5.超声
对肺癌的分期具有重要意义。
6.骨扫描
用于判断肺癌骨转移。
7.痰细胞学检查
中心型肺癌，血痰病例，痰中找到癌细胞即可以确诊；怀疑者应连续送3次或3次以上。
8.支气管镜和纵膈镜
主要用于中心型肺癌，可以取活检。
9.支气管内超声引导针吸活检
此方法更能体现微创。
10.经胸壁针吸活检
常规检查难以确诊病例，病灶靠近周边时可考虑，但易导致气胸，少数会发生针道转移，故只用于无手术指征的患者。
五、鉴别诊断
需要与肺结核、肺部炎症、肺部良性肿瘤、纵膈淋巴瘤、炎性假瘤等进行鉴别。
六、治疗
1.手术治疗
（1）早期肺癌通常可治愈，手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。
（2）适应证有Ⅰ、Ⅱ期和部分经过选择的ⅢA期的非小细胞肺癌。已经明确纵膈淋巴结转移的病人，手术可以考虑在放/化疗后进行。ⅢB、Ⅳ期肺癌，手术不应作为主要的治疗手段。
2.放疗
纵膈淋巴结转移的肺癌，全剂量放疗联合化疗是主要的治疗手段。远处转移肺癌，放疗仅用于对症和姑息治疗。早期肺癌不能耐受手术的病人，可以用作局部治疗。放疗也用于术后切缘残留和晚期病例，同时也用于控制症状。小细胞敏感性较高，鳞癌次之。
3.化疗
可以分为术前、术后和系统性化疗。标准化疗方案：铂类药物与以下药物之一联合化疗长春瑞滨、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛、培美曲赛、依托泊苷等。辅助化疗一般四个周期，系统化疗不超过六个周期。
4.靶向治疗
指针对肿瘤特有的基因异常进行的治疗称为靶向治疗。
七、重要知识点记忆
《外科学》中腺癌最常见；但是《病理学》中依然是鳞癌最常见。
肺癌骨转移和肝转移均可导致碱性磷酸酶的升高。
中央型肺癌有刺激性咳嗽、痰中带血。
肺上沟瘤，又称Pancoast瘤，可引起Horner综合征。
早期肺癌分为中央型，即发生于段支气管以上，包括腔内型和管壁浸润型，后者未突破外膜，无局部淋巴结转移；周边型，即发生于小支气管，呈结节状，直径2cm，无局部淋巴结转移（病理学）。
隐性肺癌指影像学阴性而痰细胞学阳性，手术病理证实支气管粘膜原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移（病理学）。
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