重症急性胰腺炎相关肾损伤的发病机制和诊疗 [复制链接]

摘要

急性肾损伤是重症急性胰腺炎(SAP)的常见并发症，即使轻微的肾损伤也可导致患者的病死率升高。提高医护人员对急性肾损伤的认识，早期预防、准确诊断、恰当干预急性肾损伤能提高SAP生存率。临床虽已建立一系列基于生物化学和影像学的早期诊断策略，但其大规模应用仍需大样本的临床验证。目前临床仍缺乏治疗SAP相关肾损伤的有效药物，肾脏替代疗法是当前的主要手段，其治疗模式和干预时机有待于今后高质量的临床研究进一步探索和验证。

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是临床常见急症，尤其重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)起病凶险、病程复杂、病死率高，并发症涉及全身脏器。SAP胰腺外器官损伤中肾功能损伤发生率仅次于循环障碍和肺功能障碍，且急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)是SAP常见死亡原因之一，发展至急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)后病死率高达80%，出现ARF后其他脏器衰竭发生率也明显上升，这已经成为SAP诊治中面临的重大问题和挑战。现结合医院临床实践和近期的研究进展对SAP相关AKI的发病机制和诊疗策略进行综述。

一

SAP相关AKI的发病机制

SAP相关AKI的发病机制仍未完全阐明，目前研究认为主要与有效循环血量不足、血流动力学异常、微循环障碍、炎症介质等因素相关。

1．肾脏血流动力异常和微循环障碍：

①肾素-血管紧张素系统。SAP时肾素-血管紧张素系统激活，血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，ATⅡ)水平升高，肾血管阻力增加，血流量减少，肾脏滤过和吸收能力下降，肾皮质、肾髓质微循环障碍。同时，胰腺组织局部存在完整而独立的肾素-血管紧张素系统。

②胰源性肾*素。SAP时激肽释放酶-激肽系统激活，释放大量消化酶，损伤肾血管，增加血管通透性，导致肾血管出血、血栓形成和循环障碍；同时消化酶促进微循环障碍，加重肾脏缺血、缺氧。

③内皮素和一氧化氮。内皮素是强烈的缩血管活性肽，可导致肾小球的入球小动脉和出球小动脉收缩，血液中高浓度内皮素-1参与SAP相关性肾损伤的发生。一氧化氮和一氧化氮合酶在肾缺血、缺氧引起肾功能损害的过程中对肾脏起保护作用，但大量的一氧化氮又能导致低血压、低灌注，有自由基损伤作用。

④血栓素A2和前列环素。血栓素A2造成微循环障碍，导致肾脏组织缺血、缺氧和坏死。有研究发现，SAP时血浆和肾组织中血栓素A2水平明显升高，与肾损害的严重程度呈正相关。前列环素能扩张血管，增加肾脏血流量和肾小球滤过率，SAP动物模型应用前列环素类似物和血栓素A2合成抑制剂能减轻肾脏组织的病理改变。

2．炎症介质：

SAP相关AKI时体内白细胞过度激活产生炎症级联反应，肾系膜细胞和肾小管上皮细胞分泌多种前炎症因子，同时机体也释放抗炎因子。SAP持续发展和形成多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)，不仅与炎症递质过度表达和分泌有关，而且与机体产生内源性抑制物不足有关；这些物质相互关联，共同参与SAP相关AKI的发生、发展。TNF-α是SAP时最早出现并起关键作用的细胞因子，其诱导产生的IL-6和IL-1β促进内皮素-1合成，收缩肾血管，同时下调血栓调节蛋白活性，加重肾缺血缺氧和血栓形成，还能释放大量一氧化氮和氧自由基直接损伤肾组织。NF-κB在SAP相关AKI中也起重要作用，与TNF-α、IL-6等共同引起炎症级联反应，同时肾脏内NF-κB的激活可促进细胞间黏附分子-1的表达，导致中性粒细胞向肾脏聚集，引起直接肾*性作用。

3．其他机制：

SAP时大量组织液和炎性渗出液进入第三间隙导致低血容量，酸中*引起高钾血症和水电解质酸碱平衡紊乱，使肾血管收缩、肾组织缺血缺氧，加重肾脏损害；同时，SAP相关的胰周炎性渗出、腹腔间隔室综合征对AKI也起到重要作用。此外，高三酰甘油血症相关胰腺炎患者AKI发生率更高，高三酰甘油血症是AP早期发生AKI的独立危险因素。肥胖也会增加SAP相关AKI等不良后果的风险，近期体外研究表明不饱和脂肪酸具有促炎作用，释放细胞内钙，抑制线粒体复合物Ⅰ和Ⅴ，并引起组织坏死。

二

SAP相关AKI的诊断和预后

相关危险因素

SAP相关AKI的发生率为10%～42%，多发生于SAP病程的前2周。SAP相关AKI主要表现为少尿和(或)无尿、血尿素氮和(或)肌酐升高、高尿酸血症、电解质紊乱、等渗尿、管型尿等。改善全球肾脏病预后组织(KidneyDisease:ImprovingGlobalOut