声带麻痹(vocalcordparalysis,VCP)是由于迷走神经或喉返神经功能障碍而导致声带静止。
双侧VCP是一种罕见且危及生命的严重术后并发症，主要发生在颈部或胸部手术后。来自日本山梨大学医学院麻醉科的Kodota等学者介绍了一例罕见的病例，在腹部手术后4天，由于双侧VCP而导致严重气道损伤。并在《AnesthesiaAnalgesiaCaseReports》年1月刊报道。中文摘译版发表在《医学参考报麻醉学频道》年第2期。
病例
此62岁男性患者（身高厘米，体重75公斤）患胆管癌，预定接受胰十二指肠切除术。患者的病史包括高血压和糖尿病（DM）。并有60包／年的吸烟史。患者的血压控制良好（/60mmHg），术前糖化血红蛋白水平为7.1％。术前评估包括体格检查，心电图，超声心动图，肺量计，平片和计算机断层扫描。没有迹象表明有心脏和肺部功能异常或气道异常的迹象。美国麻醉医师协会对其身体状况的评级为III级。
在手术室中，在胸10/11椎间隙置入硬膜外导管。全身麻醉用0.5μg/kg/min瑞芬太尼和1mg/kg异丙酚诱导。推注0.7mg/kg罗库溴铵，直接用弯曲喉镜毫无困难地将内径为8.0毫米的导管插入患者的气管中。导管气囊充气，通过触摸小气囊调整压力使之不漏气，并将气管导管固定在门齿刻度线24厘米处。手术过程中控制潮气量为8mL/kg，频率为10次/分钟，呼气末正压为5cmH2O。吸气峰值压力为18-22cmH2O。根据需要使用麻*碱和苯肾上腺素维持平均动脉血压60mmHg。全身麻醉用4％地氟醚，0.1μg/kg/min瑞芬太尼和罗库溴铵维持。罗哌卡因（0.25％，每90分钟5-7mL间歇推注）用于硬膜外麻醉。手术顺利，在手术室内拔除气管导管（气管插管时间：8.1小时;总液体量：mL;失血量：mL）。患者处于清醒状态且没有观察到的气道症状。他可以清楚地说话，并且没有抱怨喉咙痛或呼吸困难。
患者在术后（POD）第1天开始行走，放置在胰空肠吻合口的引流管在POD3被移除。然而，由于大量引流（ml/天），鼻胃管留在原位）。在POD4，患者出现呼吸困难，血氧饱和度（使用脉搏血氧计SpO2测量）突然下降到66％。尽管通过面罩给氧后SpO2增加到98％，但患者仍抱怨呼吸困难并表现出严重的喘鸣。尽管严重呼吸困难，病人可以说话并没有出现嘶哑。随后患者被转诊至耳鼻咽喉科，咽喉纤维镜检显示双侧VCP，内固定法固定声带（如图）。用咪唑安定镇静后，进行气管插管，然后进行气管造口术。随后，患者的呼吸状态趋于稳定，在POD6撤除呼吸机。在POD19，后续的喉部纤维镜显示了声带的移动性得到改善。POD25取出气管导管，患者在POD30出院。
图：电子喉镜显示双侧声带处于内收位固定，当中留有通气的缝隙。
讨论
VCP是一种相对常见但可能被忽视的术后并发症。解剖学上，喉神经分支从迷走神经分叉进入喉后至环甲关节。损伤，炎症或压迫喉返神经导致VCP。双侧VCP是颈部或胸部手术后最严重的并发症之一。虽然少数病例报道已经发表，但腹部手术后的双侧VCP极其罕见。Kikura等分析了例接受过非颈部，脑部或胸部手术的患者，发现24例患者发生VCP（0.％）。
通常，双侧VCP表现为声音嘶哑，呼吸困难。然而，在声带固定在内收肌之间且两者之间有微小间隙的情况下，声音可能不会发生变化。大多数术后双侧VCP患者在术后几小时内出现呼吸困难。然而，作者称其病人在POD4之前没有发生气道困难。发现病人存在气道问题是由于其妻子从POD1开始注意到他的声音有轻微的变化。这表明语音变化是早期双侧VCP的唯一症状。
该病例的研究结果表明，对于存在多种危险因素的患者，腹部手术后几天甚至可能出现引起生命危险的双侧VCP气道损害。
即使患者没有声音嘶哑，也不应排除双侧VCP，因为轻微的语音变化可能是早期双侧VCP的唯一症状。
注意：
手术前应确认高血压，糖尿病，高龄，男性和上腹部手术等危险因素。对于有多种危险因素的患者，应避免术中低血压和长时间使用鼻胃管，以尽量减少术后VCP的风险。一旦患者出现任何通气障碍迹象，应该即刻进行准确的喉部评估和气道管理。
上海交通大医院麻醉科牛婉秋编译
瑞金麻醉与围术期医学
