整理：王诗煜指导：刘爱民
一般情况：患者，女，49岁，年6月28日初诊。
主诉：手掌出脓疱、干燥、脱屑2年余。
治疗前照片：
现病史：患者2年前无明显诱因手部出脓疱、脱屑，医院求诊，给予枸地氯雷他定片、阿维A胶囊口服，他卡西醇软膏、复方丙酸氯倍他索软膏外用，效果不佳，遂至我处求诊。现症见：双手掌出脓疱、脱屑、干燥，伴瘙痒，夜间加重。纳眠可，大便溏，小便调。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉左稍弦，右弱。
诊断：西医诊断：掌跖脓疱病
中医诊断：瘑疮
证型：脾阳亏虚，湿热蕴*
治法：温阳健脾，清热利湿解*
初诊方药：
二诊：
药后皮损减轻，脓疱减少，舌淡胖，苔薄白，脉弱。阳虚与湿热蕴*并存，改用薏苡附子败酱汤合漏芦连翘汤加减。
三诊：
药后脓疱完全消退，手部干燥、瘙痒明显减轻。舌淡胖，苔薄白，脉弱。守二诊方巩固服用半月。
治疗后照片：
按语：
掌跖脓疱病又称为掌跖脓疱型银屑病，属于银屑病的一种特殊类型，是局限于掌跖的慢性复发性皮肤病，其皮损多表现为红斑基础上周期性发生深在性、无菌性小脓疱，伴明显角化，干燥脱屑，可伴不同程度的瘙痒或疼痛。其临床特点与中医古代文献所载“瘑疮”大致相符。《医宗金鉴》记载：“此证生于指掌之中，形如茱萸，两手相对而生。亦有成攒者，起*白脓疱，痒痛无时，破津*汁水，时好时发，极其疲顽。”与掌跖脓疱病的症状相似。历代医家多以血热、湿*论治本病，认为本病多由湿热火*，客于肌表，浸淫肌肤所致，或由金石*攻，循经走窜掌跖，兼之脾经湿热内蕴，外溢肌肤而成。正如《灵枢·痈疽》云：“热胜则肉腐，肉腐则为脓。”《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“痈疽原是火*生，经络阻隔气血凝。”刘爱民教授常结合掌跖脓疱病的发病部位、皮损颜色及特征等进行辨证，他认为本病病机复杂，多为虚实夹杂，或寒热错杂，而其基本病机为湿热蕴*，脾主手足四肢，故湿热来源常与脾有关。他认为皮损为水疱，清晰饱满，周围红肿热痛，发病急骤者属湿热阻滞，疱液发黏不甚清，周围无红肿，瘙痒者属脾虚湿盛；脓疱多为*热所聚，病程短者多实证、长者多兼虚证。
本例患者病程2年余，反复发作，迁延难愈。观其舌淡胖，边有齿痕，右脉弱，且大便溏，皆为脾阳亏虚之象。脾阳虚弱，水湿运化失调，蕴而化热，湿热郁久化*，湿、热、*相搏于肌肤腠理，发为水疱、脓疱，因脾主肌肉，主四肢，故水疱、脓疱多见于四末掌跖，湿性黏滞，故皮损缠绵反复，迁延难愈；湿热日久，致血液运行不畅，瘀阻日久，以致肌肤失于濡养，皮肤干燥、脱屑。根据其发病机理，脾阳虚弱，蕴生水湿，外壅四肢末端，为发病的基础，为本；湿蕴生热化*，为标。故本例辨证为脾阳亏虚，湿热蕴*，治疗以温阳健脾，清热利湿解*为法。首方给予桂枝、干姜温通脾阳，茯苓、炒苍术、陈皮、生薏仁健脾除湿，蜈蚣解*通络，败酱草清热解*，《本草正义》云：“此草有陈腐气，故以败酱得名。能清热泄结，利水消肿，破瘀排脓。”湿热*邪内郁，易耗伤阴血，瘀阻血脉，故以当归、生地养血活血，甘草清热解*，和中调药；诸药合用，共奏温阳健脾、清热除湿、解*排脓、养血活血之功，扶正与祛邪兼顾，使脾阳得补、湿热*邪得清、血脉调和，则痒止脓消，皮损渐退。二诊皮损明显减轻，脓疱减少，舌脉仍有虚象，改用薏苡附子败酱汤和漏芦连翘汤加减，加大温阳除湿解*力度，易桂枝为制附子继续温补脾阳，生*芪、升麻既可补气升阳，又可托*排脓，《本草汇言》云“痈疡之脓血肉溃，阳气虚而不愈者，*芪可以生肌肉；又阴疮不能起发，阳气虚而不溃者，*芪可以托脓*。”《神农本草经》记载升麻“主解百*，辟温疾、邪*蛊。”《本草正》言：“升麻，凡痈疽痘疹，阳虚不能起发……皆所宜也。”三诊脓疱完全消退，手掌干燥、脱屑明显减轻，继续口服二诊方半月巩固疗效。本例寒热错杂，虚实夹杂，治疗的关键是温阳健脾与清热除湿解*并举，把握患者的虚寒和湿热*的多少以及温药寒药剂量的斟酌使用，十分重要。
王诗煜
河南中医药大学第二临床医学院
级皮肤科硕士研究生
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