导语
骨质疏松症是一种以骨量减少和骨组织结构破坏为主要病理特征，进而导致骨质脆性增加的全身性骨代谢性疾病。遗传、年龄、性别、生活习惯、药物使用等诸多危险因素均可导致骨质疏松的发生和加重。
此外，一些慢性疾病，例如强直性脊柱炎、肾功能不全等也同样容易导致骨质疏松症的发生[1]。合并这些慢性疾病的骨质疏松症患者自身复杂的病理生理状态也可能会影响疾病的发展、转归、治疗和预后。对于这些特殊人群，骨质疏松症的治疗策略也可能需要相应地进行调整。
在临床诊疗实践中，强直性脊柱炎和类风湿性关节炎并不罕见，当他们与骨质疏松症合并出现时，治疗方案需要如何调整呢？
01
骨质疏松症和强直性脊柱炎
尽管具体机制不明，但肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α,TNF-α）等炎症因子的影响可能在一定程度上导致了强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）患者出现骨质疏松及骨量减少的情况[2]。
除炎症外，一些AS的治疗药物如甲氨蝶呤等也可能进一步影响骨密度。针对AS等自身免疫性疾病的用药问题，Ricciardi等人[3]对相关文献进行了系统综述。基于多项研究的结果，Ricciardi等人[3]认为临床实践中，甲氨蝶呤和TNF-α抑制剂对AS患者的治疗收益远大于其对骨密度和骨转换的不良影响。因此使用甲氨蝶呤和TNF-α抑制剂的AS骨质疏松症患者应该接受骨质疏松症的标准治疗。
对抗骨质疏松治疗而言，目前虽然尚无法明确双膦酸酸盐治疗是否可降低AS合并骨质疏松患者骨折的风险，但作为原发性骨质疏松症治疗中的常规用药，双膦酸盐依然被广泛使用于AS合并骨质疏松症的患者[4]。
还有一些研究发现AS患者血清中核因子-κB受体活化因子配体（Receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand，RANKL）水平较高，血清RANKL与骨保护素（osteoprotegerin，OPG）的比值升高[5]。这些现象进一步揭示了AS患者骨密度降低的机制的同时也对使用地舒单抗（Denosumab）治疗AS患者的骨质疏松症提供了依据。地舒单抗是一种RANKL抑制剂，是RANKL的全人源化单克隆lgG2抗体，对人RANKL具有高度亲和力和特异性。该药物可阻止RANKL与RANK的结合，有效提升骨密度，降低全身各部位骨折的风险，同时可降低不良反应发生率[6,7]。
然而和双膦酸盐类似，由于目前依然没有地舒单抗应用于AS合并骨质疏松症患者的大规模临床研究，地舒单抗并没有被列为该类患者的一线用药[4]。然而值得注意的是，国外研究报告提出对于部分患者，双膦酸盐的使用可能增加非典型性下肢应力性骨折的风险[3]。对于这类不能耐受双膦酸盐的AS合并骨质疏松症患者，以及有双膦酸盐治疗禁忌症的患者，如肌酐清除率小于35mL/min[8]，可以考虑选择地舒单抗进行治疗（Denosumab）[3,4]。
另一类骨质疏松症的治疗药物，如特立帕肽(Teriparatide)，可刺激骨形成。目前尚无评估特立帕肽应用于AS骨质疏松症的研究。由于骨质增生是AS的重要并发症，尽管没有研究支持这一结论，但促进骨形成的药物可能导致和加重这一并发症。因此，不使用特立帕肽治疗AS患者的骨质疏松[4]。
02
骨质疏松症和类风湿性关节炎
与AS相似，类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis，RA）同样是一种自身免疫性疾病。除了疾病本身外，RA常用药物糖皮质激素的使用也会导致骨质流失和骨质疏松。
在治疗方面，年发表的《Managementofosteoporosisinrheumatoidarthritispatients》专家观点认为在RA患者中，尤其是在疾病活动活跃的患者中，开始抗骨质疏松治疗的阈值应降低[9]。口服双膦酸盐类药物依然是最常用的抗骨质疏松制剂，但必要时可以考虑唑来膦酸和地舒单抗等非口服药物[9]。
近年来的研究对特立帕肽在RA患者中的抗骨质疏松的效果进行了评估，研究均发现特立帕肽可以有效提升骨密度[10,11]，而且与非RA的骨质疏松症患者相比，合并RA骨质疏松症患者骨密度提升更为明显[10]。一些研究进一步认为特立帕肽对骨密度提升的效果优于双膦酸盐[12,13]。
国外的一些随机对照研究同样已经证实了地舒单抗在RA患者中抗骨质疏松的作用。一项纳入名RA患者（其中57名合并骨质疏松症）的随机对照试验[14]发现，地舒单抗组的腰椎和全髋关节骨密度均显著升高；关节病变放射学指标中，与安慰剂组相比，地舒单抗治疗组显著抑制了Sharp评分（modifiedSharpscore）的增加，并提示RA关节病变受到抑制（图1）。
图1安慰剂和不同剂量地舒单抗治疗组患者关节病变放射学指标的变化[14]
近期发表的DESIRABLE研究[15]中包括了位接受常规改善病情的抗风湿药物（conventionaldisease-modifyingantirheumaticdrugs，cDMARDs）的RA患者（其中名合并骨质疏松症），通过随机安慰剂对照试验发现在接受cDMARDs治疗的患者中，地舒单抗显著抑制关节破坏的进展并增加腰椎骨密度；且与安慰剂组相比，在地舒单抗治疗组中未观察到RA的疾病活性变化，表明地舒单抗可直接作用于骨代谢，对软骨和免疫系统没有相关影响[15]。更重要的是，在地舒单抗治疗组和安慰剂之间不良反应发生率相似，安全性无重大差异[15]；即使在患者联合使用生物性DMARD（biologicalDMARD，如INF-α单克隆抗体）的情况下，地舒单抗的使用也与升高的感染风险无关[16]。
此外，与仅使用bDMARDs治疗的RA患者相比，地舒单抗联合bDMARDs对骨侵蚀的进展具有抑制作用[17]。
有学者[18]认为针对RA患者，一些新型治疗药物如地舒单抗和特立帕肽等可能在增加骨密度和降低骨折率方面更为优越。但现有证据尚不足以支持将其作为RA中抗骨质疏松的一线药物。不过在某些高骨折风险的人群中，如老年RA患者，低骨密度或最近发生的非椎体骨质疏松性骨折或椎体骨折的患者中，这些新型的抗骨质疏松药物可能是RA合并骨质疏松症的治疗备选药物。
综上所述，当强直性脊柱炎或类风湿性关节炎患者同时发生骨质疏松时，现推荐的治疗方案依然与标准的抗骨质疏松治疗相似，但针对不同的病情，治疗策略会有一定的调整。更加系统和新型的治疗方案仍需要更多高质量证据的支持。同时需要注意的是药物的适应症，例如地舒单抗虽然已在我国上市，并批准用于骨折高风险的绝经后妇女的骨质疏松症，但患者的骨质疏松症合并AS或RA时，具体的治疗方案还需要紧密结合临床进行调整。
专家简介
古洁若教授
医院风湿免疫科
广东省免疫疾病临床医学研究中心主任
国务院特殊贡献津贴专家
国家自然科学基金杰出青年基金获得者
首届「国之名医?卓越建树」荣誉称号获得者
广东省医学领*人才
国际脊柱关节炎专家委员会委员
中国医师协会风湿免疫专科医师分会副主任委员
海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会副主任委员
中国医师协会免疫吸附学术委员会副主任委员
中国风湿免疫病医联体联盟理事会副理事长
参考文献（可上下滑动查看）
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内容审核：孙瑜陈静
图片来源：站酷海洛PLUS
本篇文章由安进公司提供，用于学术交流
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