原发性甲状旁腺功能亢进热消融治疗专家共识（版）
原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）多由甲状旁腺腺瘤，增生或甲状旁腺癌所致。手术切除是有症状型PHPT的经典治疗手段，治愈率可达95%~98%。近十年来，微波和射频热消融作为微创治疗的主要手段在临床中得到更多的应用并显示出明显的优势。我们也发现，微波消融治疗PHPT可有效灭活病变的甲状旁腺结节，降低甲状旁腺激素（PTH），纠正钙磷代谢紊乱，改善临床症状和骨代谢。相较于其它肿瘤性病变，PHPT热消融治疗有其特殊性。甲状旁腺位置较深，邻近气管、食管、喉返神经等重要解剖结构，既要保障安全性，也要尽可能提高疗效。为了进一步规范甲状旁腺热消融，白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会介入内分泌专业委员会（学组）、中国健康促进基金会骨代谢疾病防治专项基金管委会制定了《原发性甲状旁腺功能亢进热消融治疗专家共识》（简称共识）。我们对该共识进行摘录，分享给各位同行，提高PHPT的诊治水平。
原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）大多为散发性，少数为遗传性（约10％），表现为有家族史或作为多发性内分泌肿瘤的一部分。PHPT的发病率在内分泌疾病中排列第三，且随年龄增长而增高，65岁以上人群中发病率约为1.5%，更年期妇女中发病率约为2.1%~3.4%。PHPT可分为有症状型和无症状型，肾结石是PHPT最常见的临床表现，随着病程进展，骨质疏松及病理性骨折发生率升高。部分PHPT患者，随病情加重可发展为高钙危象，直接危及患者生命。过去十年中，由于体检的普及和血生化检查方法的改进，中国无症状型PHPT所占比例由21%升高至52.5%。手术切除是有症状型PHPT的经典治疗手段，治愈率可达95%~98%。与手术切除相比，微波消融治疗PHPT具有相似的治愈率和并发症发生率，且创伤小、手术时间短、仅需局麻，适应证相对较广。01术者的资质与能力要求
由于PHPT病灶一般较小，位置特殊，邻近多个重要结构，如：气管、食管、粗大血管、对热刺激敏感的喉返神经等，PHPT的热消融治疗对术者技术有更高的要求。
操作者除需符合相关资质*策外，还应具备：
(1)敏锐的图像识别能力，熟练的穿刺技术及较成熟的肿瘤热消融经验；
(2)对PHPT相关病因，病理生理，影像学表现，常见临床症状及治疗原则，热消融常见并发症的预防，判断，处理有充分的认知和掌握。
建议术者在实施PHPT消融治疗前具有成功消融例以上甲状腺结节的临床经验。
02术前评估
术前评估包括实验室检查，一般情况评估和术前诊断。
2.1实验室检查
(1)常规术前检查：血常规、凝血功能、血清四项等；
(2)PHPT相关检查：全片段PTH（iPTH）、血钙、血磷、ALP、25OHD3、尿钙、尿磷等；
(3)高龄患者还应包括心肺功能相关实验室检查。
2.2一般情况评估
推荐一般情况调查范围：
(1)患者精神意识状态，PHPT病史，治疗史，抗凝药物使用史；
(2)身体状态评估：合并症，包括严重骨质疏松、顽固性高血压、心功能不全等；
(3)特殊人群，如高龄患者、高钙危象患者、孕妇等还应有针对性的调查、应对措施和预案。
2.3术前诊断影像学评估
超声+核素扫描，两者均具有较高的敏感性和特异性，被多个相关指南推荐为PHPT影像学检查方法。
超声检查的目的：
(1)影像诊断。PHPT病灶具有一系列超声影像学特征，可用于诊断和鉴别诊断。超声造影可用于PHPT病灶的进一步鉴别。一般而言，PHPT病灶造影动脉期为高增强（与甲状腺组织对比）；而相邻部位肿大淋巴结动脉期一般呈等或低增强（与甲状腺组织对比）。此外，在超声未发现PHPT病灶情况下，可通过扩大扫查范围寻找可能存在的异位PHPT病灶—自颌下至胸骨上窝水平。对于异位到纵隔内的PHPT病灶需CT/MRI和核素扫描相结合确定病灶具体位置。
(2)制定手术方案。根据PHPT病灶部位、大小、数目、回声特征及周围毗邻重要结构，规划进针入路。
核素扫描具有较高的特异性，早期相与延迟相均有明显的放射性浓聚是PHPT病灶的典型征象。但核素扫描的敏感性不高，对于直径很小，功能不高的PHPT病灶可能难以发现，存在假阴性的可能。此外，核素扫描结果还受探测器敏感性，旁腺摄取药物剂量以及医生诊断经验影响。因此，核素扫描结果阴性的病例应参考超声检查和实验室结果综合判断。
术前影像学检查还应包括患者血管，心功能和骨密度评估等。
2.4病理诊断
PHPT的诊断并不仅仅依赖病理诊断，而且穿刺病理诊断对于良恶性鉴别非常有限，穿刺后存在出血风险，穿刺活检极易存在种植风险。
目前，PHPT病灶穿刺活检利弊的确切循证医学证据尚不足，因而不做原则性推荐；若需病理结果，建议可消融灭活后进行粗针穿刺活检。
若PHPT病灶直径3cm，具有生长速度快、回声不均匀、形态不规则、被膜不光滑、边缘浸润、周围异常肿大淋巴结等恶性影像学特征时，应避免无明确病理诊断情况下消融治疗，建议手术治疗。
2.5合并疾病的评估
对于年轻、多发PHPT病灶，合并其它部位内分泌肿瘤的患者应进行相关实验室检查、其它部位影像学检查和相关基因检测，排除遗传性疾病。
还应注意排除应用氢氯噻嗪类药物、胰高血糖素类药物等引起的PTH增高，以及其它引起继发性甲状旁腺功能亢进的因素。
此外，PHPT的生化改变涉及多个器官系统，疾病病理生理改变复杂，部分患者可出现高钙危象，对于PHPT治疗前的评估，需与内分泌科医师、肾脏病专科医师、麻醉医师、其它相关临床科室医师多学科合作共同决策。
03适应证与禁忌证
3.1适应证
(1)有症状的PHPT患者；
(2)无症状的PHPT患者合并以下任一情况：血PTH高于正常值；高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L；骨骼及肾脏受累者（肌酐清除率低于60ml/min；任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差和/或出现脆性骨折）；患者不能/不愿意接受常规随访或药物治疗效果欠佳；
(3)核素和超声均可见PHPT病灶，或核素未显示但超声及超声造影显示典型PHPT病灶影像学特征；
(4)术前有明确病理诊断，或无病理诊断但有典型良性PHPT病灶影像学特征；
(5)超声评估有安全进针入路。
3.2禁忌证
(1)精神异常或意识障碍未得到有效纠正，不能配合治疗者；
(2)严重凝血功能障碍或口服抗凝药未达停药时间者；
(3)严重心肺功能不全无法平卧配合手术者；
(4)有明显恶性征象：病灶直径3cm，生长速度快，回声不均匀，形态不规则，被膜不光滑，边缘浸润，周围异常肿大淋巴结等。恶性影像学特征为相对禁忌证。
04术前准备
4.1术前心理辅导及注意事项告知
主要包括：
(1)简单介绍PHPT热消融治疗优势，进一步增加患者对该技术的认可和对治疗的信心。
(2)告知患者热消融的大致步骤及术中可能出现的不适，减少患者因紧张和术中不适导致的焦虑。
(3)告知患者术中避免咳嗽，可以吞咽，必要时可与医生交流。
(4)术前禁食水6h，穿病号服，不涂指甲油。
(5)25OHD3缺乏者应酌情补充维生素D。
(6)告知患者热消融治疗的预期疗效及可能发生的并发症并签署知情同意书。
4.2手术室仪器设备，手术器械，药品准备
(1)手术室环境应符合介入治疗要求；
(2)超声设备及附属耗材准备：探头套、无菌耦合剂等；
(3)消融设备和消融针：消融天线、电极等；
(4)消融手术操作必备注射针具、连接导管等；
(5)急救设备和常用药品准备等。应特别注意，超声造影可能引起过敏性休克，检查前手术室必须配有心电监护、吸氧装置、气管插管器具、抢救车及相应急救及抗过敏药品，操作人员必须进行抗过敏性休克培训。
05操作程序
5.1患者体位
一般采用去枕平卧、颈部过伸体位，充分暴露颈部。对于肥胖患者，颈椎疾病患者或驼背患者应通过垫低枕、垫后背等方式让其处于较舒适体位，以方便介入操作。总原则以患者舒适、操作者方便操作为准。
5.2超声评估
术前常规超声再次确认PHPT病灶的数目、位置、大小和进针入路等。多个病灶确定消融先后顺序。
对于少数双侧PHPT病灶的患者，建议先消融较大病灶侧，术后确定无喉返神经损伤后，再消融对侧。推荐有条件者行超声造影评估病灶的增强模式并做鉴别诊断。
5.3消*铺巾
术前应为患者建立静脉通道，连接心电监护，给予低流量吸氧。长发患者应戴手术帽收拢。
消*范围以穿刺点为中心至少向外扩展15cm，一般情况下消*上界应达下颌水平，下界应达胸骨上窝与双乳头连线垂直距离中点水平，两侧应达耳后水平。
可铺洞巾或方巾，铺巾时是否遮盖患者面部可视个人习惯和患者精神状态决定，不应因遮盖面部导致患者不适和焦躁，注意手术野暴露范围适中。
5.4麻醉方式
麻醉方式推荐局部麻醉或颈丛麻醉，若局麻或颈丛效果欠佳，患者无法配合，可适量使用静脉复合麻醉。
5.5液体隔离
微波消融推荐使用无菌生理盐水隔离，射频消融推荐使用无菌蒸馏水。
常选择注射器或18G以下PTC针注射隔离液，推荐采用术中持续注射。
注射隔离液应注意以下几点：
(1)将PHPT病灶与周围重要结构（喉返神经、气管、食管）分离0.5cm，且分离距离应在术中始终保持。
(2)隔离液注射针头应置于病变甲状旁腺被膜与重要结构间，以保证将显示不清的结构如神经推向远离PHPT病灶方向。
(3)如遇局部粘连难以分离0.5cm，可在消融中持续注射隔离液，密切观察相邻重要结构功能状态，如：气管热刺激后患者咳嗽、患者发音改变及假声带运动异常等。若与重要结构完全无法分离应果断终止治疗。
5.6消融过程
进针点可选择颈前进针，也可采用侧颈部进针。
微波天线（射频电极）发热点（段）应位于PHPT病灶包膜内再启动消融设备。
可采用固定消融、多点叠加消融、移动消融方法，不做原则性推荐。
微波天线推荐3.5mm的发射端，最高功率30W；射频电极推荐7mm的发射端，最高功率40W。建议多点消融时微波1次作用时间应20s；射频消融采用阻抗调节模式。
消融范围应至少包括以下3个部分：低回声PHPT病灶、病灶周围偏高回声的正常旁腺组织以及旁腺滋养血管。
消融结束2min评估消融范围，推荐应用超声造影。完全消融的诊断标准为：消融区呈持续无增强，完全覆盖病灶。如消融区内出现结节状增强或没有完全覆盖拟消融区域，应即刻追加消融。
在不能进行超声造影时，常规超声也可用于评估消融范围：消融后短时间内消融区周围一般可以出现完整或不完整线状高回声环，其内区域一般为有效消融区；常规超声显示PHPT病灶回声由术前的低回声变为不均质低回声或稍高回声；CDFI显示拟消融区域内无血流信号。
术后颈部加压0.5h，24h内应密切观察，以防迟发性出血或其它并发症。推荐术后给予地塞米松10mg入壶静滴，以减轻热损伤造成的局部水肿。术后第一次饮水应嘱患者少量试饮，以免呛咳导致吸入性肺炎。
06疗效评估
疗效评价内容应分为影像学评估、实验室评估和临床症状评估。
影像学可采用超声造影和常规超声，评价方法与标准同前述。
实验室评估包括：iPTH、血钙、血磷、ALP等。
PHPT患者临床症状涉及多个系统和脏器，包括精神神经系统症状、肌骨系统相关症状、心血管系统症状、泌尿系统症状、消化系统症状等。上述相关症状出现的数量与严重程度随病情进展而加重。因此，术前和随访期间均应评估上述症状及其变化。
根据影像学表现、实验室检查及随访情况，PHPT热消融治疗后疗效分为：
(1)治愈：热消融后血钙及血iPTH均正常，持续时间6个月；
(2)持续性PHPT：血钙及血iPTH术后未能达到正常值范围；
(3)复发性PHPT：血钙及血iPTH术后达到正常值范围，但6个月后又高于正常值。
1例患者甲状旁腺病灶区消融术前、术中及术后随访的影像学
注：1A，术前颈部核素扫描；1B，术前甲状旁腺灰阶超声；1C，消融术中超声影像；1D，消融结束时彩色多普勒；1E，消融结束时超声造影；1F，末次随访甲状旁腺灰阶超声。
07术后随访及药物处理
7.1随访时间
随访时间推荐为术后1天、7天、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月，1年后可每半年复查1次。
7.2随访内容
主要为影像学和血生化检查。
影像学首选超声检查，通过常规超声和超声造影，重点